간호과정의 EMR 적용을 위한 시스템 개발

김현옥1), 박영우1), 안미정*1), 강성숙1), 김영란1), 김은배1), 김필자1), 문경희1), 박정연1), 오현숙1), 윤혜영1), 정인옥1), 정현순1), 조윤경1), 김영아2), 장범수2), 김민근2)

1)세브란스 병원 간호국
2)연세의료원 의료정보실

keyword : Nursing process, EMR

배 경 : 본 연구에서는 임상에서 사용될 수 있는 간호진단을 파악하고 이에 따른 간호중재를 선정함으로서 간호사의 의사결정을 돕고 임상에서 효용성이 있고 타당한 중재프로토콜을 개발하고 이를 전산시스템에 적용하여 임상에서 간호과정 적용을 용이하게 하여 간호의 질 향상을 도모하고자 한다. 간호진단과 중재의 표준화가 시도되었고 타당성과 활용성 검증을 위한 여러 연구가 시도되었지만 아직 임상에서 진단과 중재가 연계되지 못하고 충분히 활용되지 못하는 실정이다. 간호진단의 임상적용의 제한점으로 시간 및 인력 부족, 간호진단에 대한 의지 및 지식부족, 수단방법의 적절성 결여, 간호행정부서의 행정적 지원 결여 등을 들고 있다. 이러한 문제의 해결방법으로 임상 프로토콜을 제시할 수 있으며 이러한 임상 프로토콜은 각각의 진단뿐만 아니라 진단과 연결된 중재를 분류하고 대상자의 건강관리에 간호가 기여하는 영향을 명확히 나타낼 수 있어 간호의 표준을 이루는데 중요한 역할을 한다. 또한 간호진단의 임상적용제한에 대한 대안으로 간호진단의 전산화가 제안되었다. 간호사가 정보에 관련된 업무를 처리하는데 소요하는 시간이 총 간호시간의 1/3 이상임을 감안할 때 기록으로 소요되는 시간과 타부서와의 의사소통으로 소요되는 시간을 환자의 직접간호에 투여하여 좀 더 질적인 간호를 제공하기 위해서는 필히 간호진단에 필요한 업무가 전산화되어야 한다.
방 법 : 본 연구는 임상에서 사용되고 있는 다빈도 간호진단을 선정하고 선정된 간호진단에 따라 NIC에서 제안한 간호중재를 발췌하여 내용타당도 검증을 통해 간호 중재 프로토콜을 개발하여 전산시스템에 적용하였다. 간호 중재 프로토콜을 개발하기위한 단계로 간호진단의 선정 작업을 시행하였다. 각 임상영역별로 주로 입원하는 질환에 따라 간호 계획서를 개발하였다. 이때 개발된 간호계획서는 총 125개 진단명 478개의 간호진단으로 정리되었다. 간호계획서를 적용한 후 작성된 간호계획서를 분석하여 간호진단을 사용 빈도수별로 나누어 총 85개의 간호진단이 도출되었다. 이 간호진단 중 동일개념으로 사용된 것을 정리하고 수정 작업한 결과 총 46개의 간호 진단을 선정하였다. 선정된 간호진단 46개중 빈도가 높고 임상적용이 높은 간호진단을 23개에 대해 간호 중재 프로토콜을 개발하였다. 이 간호 중재 프로토콜 도구는 NIC 3판에서 제시한 간호 중재별 간호활동 1609개를 기본으로, NIC 2판을 번역한 문헌을 참고하여 만들었다. 각 간호중재의 타당성에 대해 ‘타탕하다’, ‘타탕하지 않다’로 응답할 수 있게 하였다. 이 도구를 임상경력 5년 이상, 석사학위를 가졌거나 과정중인 간호사 18인을 선정하여 이들을 3그룹으로 나누어 작성하도록 하였다. 1차로 50%이상 합의한 간호 활동 중 각 간호 진단에서 중복된 내용을 제외하고 한글 번역에 대한 수정작업을 한 후 예비 간호 중재 프로토콜을 만들어 타당도를 검증하였다. 이때 타당도는 ‘타당하다’, ‘타당하지 않다’로 응답하게 하였으며 80%이상 합의한 활동을 중심으로 간호 중재 프로토콜을 확정하였다. 동일한 방법으로 간호 결과의 지표를 확정하였다. 이 확정된 간호진단, 간호중재, 간호결과를 현재 개발 중인 전산시스템에 적용하였다. 선택된 간호진단에 따라 간호 중재 프로토콜이 연동되며, 해당 간호 중재 중 수행할 예정이 있는 간호 중재를 선택한다. 계획된 간호 중재 중 수행한 행위만 기록에 남기며 간호진단을 완료하기 전까지는 계획된 간호 중재를 통해 기록에 남길 수 있다. 간호과정을 진행하는 중에 환자의 상태 변화에 따라 간호 결과를 평가할 수 있으며 간호 결과의 변화를 모니터할 수 있다.
결 과 :  임상현장에서 많이 사용되는 간호진단을 선정하고, 그 진단에 따른 간호중재와 결과를 표준화하여 전산시스템에 적용하였다.
결 론 : 간호 과정을 전산화함으로써 임상에서 간호과정의 적용을 높이고 표준화된 간호 중재를 사용하여 간호의 질 향상에 기여할 수 있으리라 생각된다. 하지만 사용자가 간호과정을 손쉽게 적용하기위해서는 대상자의 문제를 통해 간호진단을 선택하는 것을 도와주는 시스템 개발이 같이 이루어져야한다.

연제분류


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 암 호

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