I.

지식기반 건강보험정보 데이터베이스 구축 및 활용 방안 연구

A Study on the Strategies to Establish and Utilize Knowledge-based Health Insurance Information Database

Tae Min Song1, Ky Hyun Um2, Young Moon Chae3, Ki Ho Lee1, Dong Ha Lee4

1Department of Info&Statistics Research, Korea Institute for Health and Social Affairs, Seoul,tmsong@kihasa.re.kr

2Department of Computer Multimedia Engineering, Graduate School, Dongguk University, Seoul

3Graduate School of Health Science and Management Yonsei University, Seoul 4Research Institute, Nethru Incorporation, Seoul

Abstract: This study aims to propose strategies for establishing and using data warehouse for health insurance information. To this end, this study developed the four models for Policy DW, Eligibility and Premium DW, Health Insurance Reimbursement DW, and Education & Research/Public Service DW, based on a review of domestic and international experiences and a supply and demand analysis. This study also proposes private information protection measures for the safe utilization of health insurance information.

Keyword: data warehouse, information strategy planning, health insurance information, knowledge-based

서 론

1.  연구의 배경 및 필요성

인구의 고령화와 질병구조의 만성화로 사회□경제적 부담이 과중해지고 국민의 주요건강 문제가 평생건강관리의 차원으로 전환됨에 따라, 국가차원의 역할과 책임이 부각되고 있으며, 특히 이들 정책의 수립을 위한 보건의료정보의 효율적인 관리가 매우 중요하다고 할 수 있다. 현재 우리나라의 보건의료정보 관리체계는 국가적으로 수행하고 있는 조사 및 보고체계가 주축이 되고 있으나, 높은 비용과 자원이 투입되어 필요한 정보가 산출되기는 현실적으로 어려운 실정이다. 이러한 국가적 조사 및 보고체계 이외의 보건의료정보 관리체계로는 민간의료기관과 건강보험이 중심이 된 건강보험정보체계와 공공보건기관이 중심인 지역보건정보체계로 구분할 수 있으며, 이중 건강보험정보가 차지하는 비중은 양적으로 질적으로 매우 중요하여 지역과 국가를 대표할 수 있는 중요한 자료원이라고 볼 수 있다.

건강보험정보는 보험자(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)의 업무기능을 하는 데 있어서 생성될 수 있는 건강보험 자격관리, 요양급여비청구, 요양기관, 건강검진 등의 관련 정보로 여기에는 EDI, 디스켓, 서면의 모든 형태의 자료가 포함된다. 이러한 건강보험정보는 그 구성의 복잡성과 양의 방대함 등의 특징을 가지고 있어 이를 적극적으로 활용하는 데는 그에 따른 기술적인 지원이 필요하다. 이러한 정보 활용을 위해 전통적인 기업에서 벤치마킹한 유용한 틀이 바로 데이터웨어하우스이다. 현재의 건강보험정보가 자료의 대한 정확도의 문제 또는 산재보험이나 자동차보험, 본인부담으로 인한 의료 이용이 제외되거나 자료 자체가 급여청구를 목적으로 하여 수반되는 여러 가지 제한점을 가지고 있다 하더라도 역시 그 정보의 중요성을 간과할 수 없으며, 건강보험정보의 데이터웨어하우스 구축은 이러한 문제를 해결하는 데 필요한 지식기반의 기술로서 충분히 적용될 수 있을 것이다. 그리고 이러한 지식기반 건강보험정보는 보건의료정책의 도입, 보건의료관련산업, 연구활동에 활용될 수 있을 뿐 아니라 더 나아가서는 질병관리를 통한 건강증진을 도모하는 등 보건의료분야의 전반에 있어 매우 광범위하고 중요하게 사용될 수 있다.

본 연구에서는 국가차원의 공공정보인 건강보험정보를 보다 효과적으로 활용되고 정보의 공개가 충분히 이루어 질 수 있도록 건강보험정보 데이터웨어하우스의 구축 및 활용 방안을 제시하고자 한다.

2.  연구의 목적

본 연구의 목적은 건강보험 관련 분야의 환경분석을 통하여 건강보험정보 데이터웨어하우스의 구축을 위한 목표를 설정한 후 건강보험정보 사용자별 분석과 관련업무의 현황분석을 실시하여 건강보험정보를 효율적으로 활용할 수 있는 데이터웨어하우스 모형을 개발하고 시스템을 구축하기 위한 구체적인 실행계획을 수립하는 것으로 구체적인 연구목적은 아래와 같다.

첫째, 건강보험정보의 내용과 관리 및 활용현황을 파악하고, 건강보험정보관련 데이터웨어하우스 사례분석을 통하여 건강보험정보 데이터웨어하우스를 구축하기 위한 목표를 설정한다.

둘째, 건강보험정보 데이터웨어하우스 구축과 관련된 기술동향과 적용사례 분석을 통하여 적용가능한 정보모형을 제시한다.

셋째, 건강보험정보 수요도 및 업무분석을 통하여 사용자별 활용 가능한 정보모형을 개발한다.

넷째, 국가차원의 건강보험정보 데이터웨어하우스를 체계적으로 추진할 수 있는 정보전략계획(Information Strategy Planning)을 수립한다.

II. 연구의 내용 및 방법

본 연구에서는 국민건강보험관리공단과 건강보험심사평가원 등 건강보험 관련기관과 연계하여 우리나라 전반적인 건강보험자료의 특성과 현황 및 관련기관의 업무를 분석하고 건강보험정보 관리를 위한 선행과제 연구와 최신 적용기술을 파악한 후, 건강보험정보의 제공자 및 이용자 그룹별 건강보험정보의 수요도 등을 조사하여 지식기반 건강보험정보 데이터베이스 구축을 위한 목표를 설정하고 이에 대한 구체적인 구축방안을 제시하였다.

따라서, 이러한 연구목표 달성을 위한 정보공학방법론을 적용하여 건강보험정보의 효율적인 활용을 위하여 무엇을 해야할지(What to do)를 조명하고, 필요정보 및 기능요소를 도출해내며, 이들이 어떻게 구현되고 서비스되어야 할지(How to do)를 결정한 후, 이에 대한 구축 계획을 수립하였다(Fig 1.).

Fig 1. 연구의 틀

III. 연구결과

1.  수요조사

건강보험정보 데이터웨어하우스를 구축하는 데 선행되어야 할 건강보험정보 전반에 관한 이용실태 및  필요도에 대한 설문조사를 실시함으로써 건강보험정보 데이터웨어하우스 구축 및 활용방안 마련에 기초자료를 이용하고자 건강보험정보 제공자인 국민건강보험공단 직원과 관계 공무원, 전문연구소 종사자, 관련단체 직원, 관련 학회 회원 등 건강보험정보를 이용하였거나 이용할 가능성이 있는 건강보험정보 이용자를 대상으로 우편 및 이메일을 통한 수요조사를 실시하였다.

조사된 설문자료는 SPSS 10.1 Windows를 이용하여 각 변수에 관한 기술분석과 특성에 따라 차이 분석을 위해 유의수준 5% Chi-square test를 수행하였다.

정보 제공자와 이용자 설문 조사결과를 비교 분석한 결과 이용한 건강보험정보에 있어서 제공자는 자격 및 사업장 관련 자료, 보험료 고지 및 징수 관련 자료로 나타났으며, 이용자는 약 절반이상이 요양급여비 지급관련 자료였다. 건강보험정보의 정보 제공 및 공개 수요도 분석결과 전체의 정보에서 제공자보다는 이용자의 수요가 더 높은 것으로 나타났으며, 활용이 필요하다고 생각하는 정보에 있어서도 이용자들은 대부분 요양급여 청구 및 명세파일과 건강검진 파일에 대한 수요가 높은 반면 제공자측은 요양기관 관련 파일의 수요도가 높을 것으로 나타났다. 건강보험정보 데이터웨어하우스 구축 후 유용도에서는 제공자와 사용자 모두 정책 자료로서의 활용이나 관련 연구자료로서의 활용에 도움이 될 것으로 가장 많이 응답하였다.

2.  목표설정 및 전략분석

건강보험정보 데이터웨어하우스 구축의 궁극적 목표는 과학적인 관리업무와 즉시성 있는 보건의료정책을 지원하고 대국민 보건의료서비스를 효율적으로 지원하기 위해서 국가차원의 건강보험정보를 체계적이고 지속적으로 관리하고 신속하게 정확하게 활용하기 위한 것으로 이러한 목표를 달성하기 위한 전략수립을 위하여 SWOT(Strength Weakness Opportunity Threat)분석을 사용하였다. 건강보험정보 데이터웨어하우스 구축의 SWOT 분석결과는 표1.과 같다.

Table 1. 건강보험정보 데이터웨어하우스 구축의 SWOT분석 매트릭스

내부요인 외부요인	강점(Strength)	약점(Weakness)
	- 내부 조직의 경쟁력 강화와 고객만족도 제고를 위한 지속적인 활동 전개 - 내부 조직의 정보화 조직/인력 확보 - 요양기관의 정보화 및 EDI 확산 - 국가 보건의료정책을 위한 유일한 자료원이며 시계열적 자료 확보 가능	- 대상정보량의 방대함 - 개인정보 보호를 위한 정보 보안 체계 미흡 - 내부 활용 및 외부 제공 정보의 관리체계 미흡 - 업무 전문화에 따른 정보 관리체계 이원화 - 비급여 대상 정보의 획득 및 관리체계 미비
기회(Opportunity)	강점□기회전략	약점□기회전략
- 전자정부실현을 위한 국가 정보화 사업확대 - IT 발전으로 대내외적 효율성 제고 가능성 상승 - 정보의 통합관리로 인한 대국민 서비스 질 향상 - 4대보험, G4C 등 유관 기관과의 정보연계	- 내/외부 정보의 효율적 관리를 위한 체계 마련 - 신기술을 이용한 건강보험 정보의 효율적 관리 - 관련기관 정보화 촉진 및 기존 정보망과의 연계 - 국가 보건의료정책 개발을 위한 연구강화	- 국민건강증진에 대한 보험자의 역할 증대 - 유관기관과의 정보연계 서비스 강화를 통한 통합관리체계 구축 - 지식기반 정보관리 체계 구축 - 비급여 대상 정보의 획득 및 관리체계 구축
위협(Threat)	강점□위협전략	약점□위협전략
- 정보기술에 대한 급격한 발전으로 인한 투자위험 상존 - 사보험 가입증가와 의료보험서비스 다양화 - 관련기관의 정보공유 체계 미흡 - 건강보험정보 공개의 의무 증대 - 의료시장 개방에 따른 건강보험 의존도 약화	- 적용 가능한 정보기술에 대한 적극적인 수용 검토 - 중장기적인 계획에 따른 정보기술 투자 필요 - 정보화를 통한 관련기관의 정보공유 체계 강화 - 대민서비스를 통한 경쟁력 강화	- 유관기관과의 기존 정보망과의 연계 - 내부 활용 및 외부 제공 정보의 관리 체계 개선 및 효율화 - 건강보험정보 공개 확대 및 개인정보 보안체계 강화

3.  건강보험 정보모형 도출

건강보험 정보모형 도출을 위해 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부, 보건의료기관, 전문연구기관, 관련단체 등의 건강보험 정보 관련 업무를 분석하고 이들 기관의 정보화 현황을 파악한 후 이를 토대로 조직, 기능, 데이터의 상관관계를 Matrix로 분석하는 정보공학방법론을 이용하였으며 건강정보 수요자별 필요정보를 분석하고 최종적으로 정책관리, 자격 및 보험료 관리, 요양급여비용관리, 교육 및 연구/대민서비스의 4개의 정보관리 모형을 도출하였다.

Table 2. 건강보험정보 기능/데이터 메트릭스

4.  건강보험정보 DW 정보모형 개발

건강보험정보 수요분석 결과와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 및 관련기관의 업무기능을 기초로 필요정보 분석을 실시하여 건강보험정보 DW 정보모형의 정보수요자별 요구정보를 정의하였다.

정보수요 대상자별 필요정보 분석 결과, 개발 대상 데이터베이스는 정책데이터베이스, 자격 및 보험료 데이터베이스, 요양급여비용관리 데이터베이스, 교육·연구데이터베이스, 대민서비스 데이터베이스이며 각 데이터베이스의 정의는 표 3과 같다.

Table . 개발대상 데이터베이스

구분	기 능
정책 데이터베이스	정책목표, 정책기획, 정책평가, 제도/정책 등에 대한 정보로서 정책입안자의 의사결정을 돕고 장□단기 정책수립 및 조정과 사업의 목표 및 방향 제시를 함에 있어 기초정보로 활용
자격 및 보험료 데이터베이스	가입자 자격, 사업장 관리, 요양기관관리, 보험료 부과/고지/수납, 보건예방(건강검진) 등에 대한 정보 제공
요양급여비용관리 데이터베이스	요양급여비용 청구(요양급여비용청구, 요양급여비용 청구 보완자료 등) 관련 정보, 요양급여비용 심사(요양기관븍여비용 심사 정보, 심사사후 정보, 요양기관 평가 정보 등)관련 정보 및 요양급여비용 지급(요양급여비용 지급정보, 요양급비용 지급 사후관리 정보)관련정보, 수진자 내역 정보 등을 제공
교육□연구 데이터베이스	진료실적 및 통계관리 정보(요양기관/진료과목별 청구경향 분석정보, 비정형 통계분석 정보, 의약품 등 구입내역 정보)의 정보 제공
대민서비스 데이터베이스	민원관리, 정보서비스 정보 제공

건강보험정보 제공과 관련하여 개인 의료정보 보호문제에 의해 개인 의료정보데이터는 제공정보에서 제외하였으며 정보제공유형은 단순통계와 분석통계로 구분하였다.

목표시스템은 건강보험정보 제공기관에서 운영중인 기준 DW 시스템의 구축 정보 중 수요자별 대상정보를 중계·조회 할 수 있는 시스템을 설계하였다.

Fig 2. 건강보험정보 DW 목표시스템

제공대상 정보는 건강보험정보 제공기관(건강보험심사평가원, 국민건강보험공단)의 기존 DW 시스템의 부하를 최소화하기 위해 제공기관의 전사적 데이터웨어하우스(EDW) DB에서 직접 조회하는 것이 아니라 목표시스템 내부에 별도의 DW OLAP서버를 구축하여 제공하는 것을 원칙으로 설계되었다.

IV. 결 론

본 연구에서는 국가차원의 공공정보인 건강보험정보를 보다 효과적으로 활용하고 개인정보보호 기반하에 정보의 공개가 충분히 이루어질 수 있도록 건강보험정보의 데이터웨어하우스 구축 방안을 Fig 3.과 같이 연구를 수행하였다(Fig 3).

건강보험정보 데이터웨어하우스 구축 사업은 국가차원의 공공정보인 건강보험정보를 보다 효과적으로 활용하고 개인정보보호에 기반한 정보공개가 충분히 이루어질 수 있도록 추진되어져야 하며 본 연구에서 제시된 데이터웨어하우스는 모형은 건강보험 심사평가는 물론 건강보험정책자료 개발과 지역보건의료계획 수립을 위한 유용한 정보를 제공하고, 보건의료 통계자료 생산과 주요질환에 대한 관리를 하기 위한 중요한 정보로 활용되어 질 것으로 본다. 특히, 보건의료 통계생산시 건강보험정보를 활용하기 위해서는 case(환자)위주가 아니라 claim(청구건수) 위주의 개인별 DB가 구축되어져야 하며 통계청의 사망원인자료, 보건의료 조사자료, 의무기록자료, 그리고 행자부의 주민전산망 자료 등 타기관과의 연계가 필수적으로 요구되어 질 것으로 본다.

Fig 3. 지식기반 건강보험정보 DB 구축 및 활용방안 연구

참고문헌

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